UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Pemeriksaan /Konsultasi	60.000	Per Tindakan
2.	Jahitan 1-2	45.000	Per Tindakan
3.	Jahitan 3-4	75.000	Per Tindakan
4.	> 5 jahitan, per Jahitan	15.000	Per Tindakan
5.	Insisi Abses	90.000	Per Tindakan
6.	Toilet Luka Sedang	45.000	Per Tindakan
7.	Toilet Luka Besar	75.000	Per Tindakan
8.	Eksplorasi Luka	75.000	Per Tindakan
9.	Rekam EKG	90.000	Per Tindakan
10.	EKG Monitor	225.000	Per Tindakan
11.	Resusitasi Jantung-Paru	375.000	Per Tindakan
12.	Pasang Infus/Kateter/NGT (per Jenis)	75.000	Per Tindakan
13.	Nebulizer	75.000	Per Tindakan
14.	Akses Venous Cutdown (Vena Section)	300.000	Per Tindakan
15.	Pemakaian O2 (per Jam)	15.000	Per Tindakan
16	Buka Jahitan / Up Hecting :
	a.   Kecil (1-4)	22.500 / Tindakan
	b.   Sedang (4-10)	30.000 / Tindakan
	c.   Besar (> 10)	45.000 / Tindakan
17	Kontrol Luka	60.000	Per Tindakan
18	Ekstraksi Kuku	150.000	Per Tindakan
19	Mantoux Test	90.000	Per Tindakan
20	Intubasi	375.000	Per Tindakan
21	Pasang Gips (Di Luar Alat)	750.000	Per Tindakan
22	Ransel Verband (Di Luar Alat)	75.000	Per Tindakan
23	Syringe Pump	150.000	Per Tindakan
24	DC Shock	150.000	Per Tindakan
25	Observasi Pasien (2 Jam)	37.500	Per Tindakan
26	Kumbah Lambung	75.000	Per Tindakan
27	Ruang Perawatan Intensif / High Care	300.000	Per Tindakan
28	Nekrotomi	300.000	Per Tindakan
29	Infasif Langsung	45.000	Per Tindakan

POLIKLINIK  UMUM

NO.	TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Pemeriksaan Dokter Umum                          (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	37.500	Per Kunjungan

KLINIK  BEDAH

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis  (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
	Tindakan Oleh Dokter Bedah (di Poliklinik) :
2.	Biopsy dengan Lokal Anestesi (Eksisional)	750.000	Per Tindakan
3.	Biopsy dengan Lokal Anestesi  (Insional)	300.000	Per Tindakan
3.	Ekstirpasi Kista	375.000	Per Tindakan
4.	Rozer Plasty	450.000	Per Tindakan
6.	Sirkumsisi	375.000	Per Tindakan
8.	Cauter Clavus	375.000	Per Tindakan
9.	Fistulla	375.000	Per Tindakan
10.	Fibrom	375.000	Per Tindakan
11.	Hemangiom	375.000	Per Tindakan
12.	Ganglion	525.000	Per Tindakan
13.	Hecting Sederhana	225.000	Per Tindakan
14.	Repair Scar	375.000	Per Tindakan
15.	Kista	525.000	Per Tindakan
16.	Vena Seksi oleh Dokter	450.000	Per Tindakan
17.	Cauterisasi	375.000	Per Tindakan
18.	Cautythritis	375.000	Per Tindakan
19.	Paronichia	450.000	Per Tindakan
20.	Keloid Bursitis	375.000	Per Tindakan
21.	Angkat Jahitan	75.000	Per Tindakan
22.	Injeksi Varises	375.000	Per Tindakan
23.	Ganti Balutan	150.000	Per Tindakan
24.	Incisi Abces	150.000	Per Tindakan
25.	Necrotomi/ Debridement Ulcus	450.000	Per Tindakan
26.	Injeksi Intraartikuler	150.000	Per Tindakan
27.	Pasang Gips (Di Luar Alat)	750.000	Per Tindakan
28.	Chemotherapy	300.000	Per Tindakan
29.	Aff Gips	450.000	Per Tindakan

KLINIK MATA

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Refraksi Pasien Baru	30.000	Per Tindakan
3.	Tonometri	30.000	Per Tindakan
4.	Biometri	75.000	Per Tindakan
5.	Ekstirpasi Corpus Alienum	150.000	Per Tindakan
6.	Epilasi	22.500	Per Tindakan
7.	Incisi Chalazion/Hordeolum	375.000	Per Tindakan
8.	Annel Tes	75.000	Per Tindakan
9.	Irigasi	37.500	Per Tindakan
10.	Funduscopy  Indirect	75.000	Per Tindakan
11.	Kampimetri	75.000	Per Tindakan
12.	USG	150.000	Per Tindakan
13..	Af  Heating	75.000	Per Tindakan

KLINIK PENYAKIT DALAM

NO.	TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Poliklinik Spesialis                                                        (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Tindakan oleh Dokter  (Di Luar Alat Habis Pakai) : Perawatan Kaki Diabetik
	a. Ringan	225.000 / Tindakan
	b. Sedang	300.000 / Tindakan
3.	Punksi Asites	450.000	Per Tindakan
4.	Punksi Thyroid	450.000	Per Tindakan
5.	Skleroterapi	675.000	Per Tindakan
6.	Gastroskopi	1.200.000	Per Tindakan
7.	Colonoskopi	1.650.000	Per Tindakan
8.	Ligasi	750.000	Per Tindakan

KLINIK PENYAKIT SARAF

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis                                      (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
	Tindakan oleh Dokter :
2.	EEG	525.000	Per Tindakan
3.	EMG  Konvensional	525.000	Per Tindakan
4.	EMG  Evoke Potensial	750.000	Per Tindakan

KLINIK THT

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis  (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
	Tindakan oleh Dokter :
2.	Biopsi Approach CWL	1.500.000	Per Tindakan
3.	Biopsi Kavumnasi	600.000	Per Tindakan
4.	Biopsi Nasofarings	600.000	Per Tindakan
5.	Biopsi Tonsil/Farings/mulut	600.000	Per Tindakan
6.	Biopsi Tumor Colli	750.000	Per Tindakan
7.	Buka Tampon Hidung	105.000	Per Tindakan
8.	Buka Jahitan Operasi	105.000	Per Tindakan
9.	Kauterisasi Elektrik Faring	450.000	Per Tindakan
10.	Kauterisasi Kemikal Faring	150.000	Per Tindakan
11.	Kauterisasi dan Luksasi Konka	600.000	Per Tindakan
12.	Dekanulasi Trakea	150.000	Per Tindakan
13.	Ekstraksi Korpus Alienum (Telinga,Hidung,Tenggorokan)	150.000	Per Tindakan
14.	Ekstraksi Serumen (Satu Telinga)	45.000	Per Tindakan
15.	Ekstirpasi Keloid Telinga	750.000	Per Tindakan
16.	Ekstirpasi Granuloma dan Cholesteatoma CAE, Brakhial Cyst, Labial Cyst	600.000	Per Tindakan
17.	Insisi Abses	600.000	Per Tindakan
18.	Irigasi Sinus	1.350.000	Per Tindakan
19.	Parasintese Membran Timpani	600.000	Per Tindakan
20.	Pasang Tampon Ballog	600.000	Per Tindakan
21.	Pasang Tampon Hidung	150.000	Per Tindakan
22.	Pasang Tampon Telinga (Satu Telinga)	45.000	Per Tindakan
23.	Polipektomi	1.500.000	Per Tindakan
24.	Reposisi Fraktur Hidung	1.500.000	Per Tindakan
25.	Spoeling CAE (satu telinga)	45.000	Per Tindakan
26.	Trakeostomi	1.500.000	Per Tindakan
27.	Lobuloplasty	600.000	Per Tindakan
28.	Punksi Hematome	150.000	Per Tindakan
29.	Skin Prick Test (Test Alergi)	1.500.000	Per Tindakan
30.	Ganti Balutan	105.000	Per Tindakan
31.	Audiometri	105.000	Per Tindakan
32.	Tampon	75.000	Per Tindakan
33.	Provokasi Sinus	150.000	Per Tindakan
34.	LFO	450.000	Per Tindakan
35.	Sinuscopy	150.000	Per Tindakan
36.	Laringoskopy Direk	150.000	Per Tindakan
37.	Thypanometri	150.000	Per Tindakan

KLINIK GIZI DAN AKUPUNTUR

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Konsultasi Nutrisionis	45.000	Per Tindakan
3.	Monitor Status Nutrisi Pasien Rawat Inap	22.500	Per Tindakan
4.	Akupuntur :
	a. Kosmetik	187.500 / Tindakan
	b. Kewanitaan	225.000 / Tindakan
	c. Penyakit	150.000 / Tindakan
	d. Pelangsingan	187.500 / Tindakan

KLINIK PENYAKIT JANTUNG

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Echokardiografi / USG Jantung	450.000	Per Tindakan
3.	Transesophageal-Echocardiography	900.000	Per Tindakan
4.	Stress-Echocardiography	600.000	Per Tindakan
5.	Holter Monitor  (ECG Ambulatory)	375.000	Per Tindakan
6.	EKG (Dokter Spesialis)	90.000	Per Tindakan
7.	Test Treadmill	412.500	Per Tindakan

KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Tindakan Pemeriksaan Gynecology + A.N.C.	150.000	Per Tindakan
3.	Papsmear (tindakan)	75.000	Per Tindakan
4.	Papsmear (PA)	187.500	Per Tindakan
5.	Pasang IUD	150.000	Per Tindakan
6.	Ekstraksi IUD	150.000	Per Tindakan
7.	USG	127.500	Per Tindakan
8.	Ganti Balutan	45.000	Per Tindakan
9.	CTG	75.000	Per Tindakan
10.	USG 4 Dimensi	300.000	Per Tindakan
11.	USG Transvaginal	150.000	Per Tindakan
12.	Hidrotubasi	180.000	Per Tindakan
13.	Biopsy	105.000	Per Tindakan

KLINIK UROLOGI

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Uroflometri	225.000	Per Tindakan
3.	Businasi	225.000	Per Tindakan
4.	Sewa Alat Uroflometri	75.000	Per Tindakan
5.	Sewa Alat Businasi	75.000	Per Tindakan
6.	Pasang Catheter	150.000	Per Tindakan
7.	Aff Catheter	75.000	Per Tindakan
8.	GV	75.000	Per Tindakan

KLINIK ANAK

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
	Tindakan oleh Dokter :
2.	Punksi lumbal	150.000	Per Tindakan
3.	Nebulizer	75.000	Per Tindakan
4.	Fototerapi (per Hari)	105.000	Per Tindakan

KLINIK KULIT DAN KELAMIN

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
	Tindakan oleh Dokter :
2.	Bedah Listrik Kecil	150.000	Per Tindakan
3.	Bedah Listrik Sedang	375.000	Per Tindakan
4.	Bedah Listrik Besar	750.000	Per Tindakan
5.	Injeksi Intralesi	112.500	Per Tindakan
6.	Peeling Kimiawi	150.000	Per Tindakan
7.	Mikro Dermabrasi (Termasuk Mikro Kristal)	375.000	Per Tindakan
8.	Facial	75.000	Per Tindakan

KLINIK REHABILITASI MEDIK

NO	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1	Konsultasi Spesialis (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2	Extra Corporal Stimulation Wafe Therapy (ESWT) 3x Terapi	187.500	Per Terapi

KLINIK PENYAKIT PARU

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi spesialis                                        (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
	Tindakan oleh Dokter :
2.	Punksi Pleura	450.000	Per Tindakan
3.	Spirometri	150.000	Per Tindakan
4.	Test Mantoux (Di UGD, Termasuk Obat)	90.000	Per Tindakan
5.	Pasang Mini WSD	450.000	Per Tindakan
6.	Pasang WSD Besar	600.000	Per Tindakan
7.	Uji Bronkodilator	90.000	Per Tindakan
8.	Biopsi Jarum Halus	150.000	Per Tindakan
9.	Pencabutan WSD Besar	150.000	Per Tindakan
10.	Pleurodesis	187.500	Per Tindakan
11.	Tindakan PF Rate	60.000	Per Tindakan
12.	Nebulizer	75.000	Per Tindakan
13.	Bronkoskopi	1.425.000	Per Tindakan
14.	Trial Fungsi	150.000	Per Tindakan

KLINIK PSIKIATRI

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (maksimal 1 Jam)             (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	MMPI	375.000	Per Tindakan
3.	Tes Bebas Narkoba 5 Item	300.000	Per Tindakan
4.	Tes Bebas Narkoba 3 Item	180.000	Per Tindakan
5.	Tes IQ	300.000	Per Tindakan
6.	Psikoterapi (Rawat Inap/Rawat Jalan)	90.000	Per Terapi
7.	Konsultasi spesialis Khusus, tambahan tiap ½ jam	60.000	Per Kunjungan
8.	Konsultasi pasien baru pertama kali	90.000	Per Kunjungan
9.	Tes Narkoba/ Alkohol	60.000	Per Pemeriksaan

KLINIK LOVEBIRD

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis (maksimal 1 Jam)             (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Tes HIV AID	112.500	Per Tindakan

KLINIK  PSIKOLOGI

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Biasa                                            (Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)	90.000	Per Kunjungan
2.	Paket A	375.000	Per Paket
(Uraian Psikologi Lengkap)
3.	Paket B	225.000	Per Paket
(Uraian Psikologi Singkat)
4.	Paket C	150.000	Per Paket
(Tanpa Uraian Psikologi)

KLINIK  GIGI DAN MULUT

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi Spesialis	90.000	Per Kunjungan
(Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)
2.	Konsultasi Biasa / Check Up	45.000	Per Kunjungan
(Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)
	Tindakan oleh Dokter Gigi :
3.	Perawatan Sementara per Kunjungan	75.000	Per Kunjungan
4.	Tambal Amalgam	150.000	Per Tindakan
5.	Cabut Gigi Sulung	105.000	Per Tindakan
6.	Cabut Gigi Tetap	150.000	Per Tindakan
7.	Cabut Gigi dengan Komplikasi	225.000	Per Tindakan
8.	Membersihkan Karang Gigi	225.000	Per Tindakan
9.	Tambalan Putih	150.000	Per Tindakan
10.	Tambalan Sinar	225.000	Per Tindakan
11.	Rontgen Foto	75.000	Per Tindakan
12.	Cabut Gigi Susu + Anasthesi	150.000	Per Tindakan
13.	Operculectomy	225.000	Per Tindakan
14.	PSA Akar Tunggal	150.000	Per Tindakan
15.	PSA Akar Ganda	150.000	Per Tindakan
16.	Pengisian SA Tunggal	225.000	Per Tindakan
17.	Pengisian SA Ganda	225.000	Per Tindakan
	Tindakan Bedah Mulut :
18.	Kontrol Post Tindakan	105.000	Per Tindakan
19.	Debridement	1.125.000	Per Tindakan
20.	Alveolektomi per regio	750.000	Per Tindakan
21.	Odontektomi	1.500.000	Per Tindakan
22.	Ekstraksi dengan Flap	750.000	Per Tindakan
23.	Frenektomi	1.125.000	Per Tindakan
24.	Incisi Abses dengan Anastesi lokal	750.000	Per Tindakan
25.	Ekstirpasi Mucocele	900.000	Per Tindakan
26.	Ekstirpasi Kista/Tumor Jinak dengan Anastesi lokal	1.500.000	Per Tindakan
27.	IDW per rahang dengan Anastesi lokal	2.250.000	Per Tindakan
28.	Tindakan Bedah Minor Odontogenik	1.125.000	Per Tindakan
29.	Implant (per Fixture)	18.750.000	Per Tindakan

KLINIK HEWAN

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Konsultasi	45.000	Per Kunjungan
(Termasuk Tarif Administrasi Rp. 5.000,-)
2.	Periksa + Suntik (Di luar obat-obatan)	60.000	Per Tindakan
3.	Penitipan Kucing/Anjing (Di luar makanan dan jasa kebersihan)	45.000	Per Hari
4.	Operasi Kecil (Di luar obat-obatan)	112.500	Per Tindakan
5.	OH (Steril Betina) untuk Kucing/Anjing (Di luar obat-obatan)	150.000	Per Tindakan

MEDICAL CHECK UP

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	PAKET A	300.000	Per Paket
a.     Foto Thoraks
b.     Laboratorium :
1) Darah Rutin
2) Urine Rutin
2.	PAKET B
a.     Fisik Diagnostik	450.000	Per Paket
b.     Foto Thoraks
c.     EKG
d.     Laboratorium :
1)   Darah rutin
2)   Urine rutin
3.	PAKET C
a.     Fisik diagnostik	750.000	Per Paket
(Disediakan makan pagi ) .
b.     Gigi
c.     Mata
d.     EKG
e.     Foto thoraks
f.      Laboratorium :
1)   Darah rutin
2)   Urine rutin
3)   Gula darah N & PP
4)   SGOT
5)   SGPT
6)   Ureum
4.	PAKET D (Disediakan Makan pagi)	1.125.000
	a.     Fisik diagnostik     b.     Gigi		Per Paket
	c.     Mata                      d.     EKG
	e.     Foto thoraks
	f.      Laboratorium  :
	1)   Darah rutin             9)  Albumin
	2)   Urine rutin            10)  Cholesterol
	3)   Serologi VDRL     11)  Triglyceride
	4)   SGOT     12)  HDL dan LDL Cholesterol
	5)   SGPT                   13)  Ureum
	6)   Bilirubin                14)  Creatinin 7)   Protein                 15)  Asam Urat 8)   Gula Darah N dan PP

LABORATORIUM HEMODIALISIS

NO.	RUANGAN	TARIF (Rupiah)	SATUAN
1.	ICU	1.500.000	Per Tindakan
1.	VIP	1.500.000	Per Tindakan
2.	KELAS I	1.300.000	Per Tindakan
3.	KELAS II	1.200.000	Per Tindakan
4.	KELAS III	1.000.000	Per Tindakan
5.	RUANGAN ISOLASI (HbsAg + ,HCV +)	1.000.000	Per Tindakan
6.	UMUM	1.000.000	Per Tindakan

PENUNJANG LAINNYA  (HD)

NO.	TINDAKAN	KELAS / TARIF (Rp)	SATUAN
		VIP/VVIP	KELAS   I	KELAS  II	KELAS III
1.	OPERASI CIMINO (RAWAT INAP)	15.000.000	13.000.000	12.000.000	11.000.000	Pertindakan
2.	OPERASI CIMINO (RAWAT JALAN)	5.000.000	Pertindakan
3.	REPAIR CIMINO	15.000.000	Pertindakan
4.	CATHETER DOUBLE LUMENT (CDL) SHORT TERMLONG TERM	6.000.000 16.500.000	Pertindakan Pertindakan
5.	USG VASKULAR	500.000	Pertindakan

 KAMAR PERAWATAN

• Penghitungan Hari Rawat.   Hari rawat dihitung sejak tanggal masuk sampai tanggal keluar dengan catatan pasien telah meninggalkan ruangan perawatan sebelum pkl. 12.00 WIB.

Tarif Kamar Perawatan

NO.	RUANGAN	KELAS / TARIF (Rupiah)
		VVIP	VIP	KELAS   I	KELAS  II	KELAS III	SATUAN
1.	JATAYU	1.500.000					Per Hari
2.	BUANA	1.350.000					Per Hari
3.	DIRGANTARA		1.125.000				Per Hari
4.	CENDRAWASIH			450.000			Per Hari
5.	MERAK			450.000	300.000	150.000	Per Hari
6.	MERPATI			450.000	300.000	150.000	Per Hari
7.	GARUDA			450.000	300.000	150.000	Per Hari
8.	NURI			450.000	300.000	150.000	Per Hari
9.	PARKIT			450.000	300.000	150.000	Per Hari
10.	HCU	750.000	Per Hari
11.	ICU	750.000	Per Hari
12.	Bayi Perinatologi – Parkit	300.000	Per Hari
13.	Bayi Normal       – Nuri	½ Perawatan Kelas Ibu	Per Hari

TINDAKAN KEPERAWATAN

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Pasang Infus	52.500	Per Tindakan
2.	Pasang Kateter Folley	52.500	Per Tindakan
3.	Pasang Kateter Kondom	37.500	Per Tindakan
4.	Ganti Balutan/ Verban
(Sesuai dengan jumlah jahitan)
a.  Kecil	30.000	Per Tindakan
b.  Sedang	45.000	Per Tindakan
c.  Besar	60.000	Per Tindakan
5.	Angkat Jahitan
a.  Kecil (1-4)	22.500	Per Tindakan
b.  Sedang (4-10)	30.000	Per Tindakan
c.  Besar (> 10)	45.000	Per Tindakan
6.	Pasang NGT	52.500
	Per Tindakan
7.	Kumbah Lambung	75.000
	Per Tindakan
8.	Klisma	37.500
	Per Tindakan
9.	EKG	90.000
	Per Tindakan
10.	Nebulizer	75.000
	Per Tindakan
11.	RJP	225.000
	Per Tindakan
12.	Asuhan Keperawatan Pasien Mandiri	22.500	Per Tindakan
13.	Asuhan Keperawatan Pasien Partial	37.500	Per Tindakan
14	Asuhan Keperawatan Pasien Total Care	45.000	Per Tindakan

TINDAKAN KEPERAWATAN (RUANG ICU & HCU)

NO.	KETERANGAN	TARIF (Rupiah)
HARIAN	SATUAN
1.	Matras Decubitus	300.000	Per Hari
2.	Syringe Pump	150.000	Per Hari
3.	Infusion Pump	150.000	Pertindakan
4.	Bed Side Monitor	300.000	Per Hari
5.	Oksigen Tabung	270.000	Per Tabung
6.	Askep Total Care	52.500	Per Hari
7.	Visisite dr. Umum	75.000	Per Kunjungan
8.	Visisite dr. Spesialis	225.000	Per Kunjungan
9.	Ventilator	450.000	Per Hari
10.	Sunction	75.000	Pertindakan
11.	Ahli Gizi	22.500	Pertindakan
12.	Extubasi	150.000	Pertindakan
13.	Tracheostomy	1.500.000	Pertindakan
14.	Pasang CVC (Dokter)	450.000	Pertindakan
15.	Fungsi Pleura	45.000	Pertindakan
16.	Pasang Infus	75.000	Pertindakan
17.	Pasang Poly Cateter	75.000	Pertindakan
18.	Pasang NGT	75.000	Pertindakan
19.	Resume	225.000	Pertindakan
20.	Intubasi	450.000	Pertindakan
21.	Fisioterapi	142.500	Pertindakan
22.	Ekg	90.000	Pertindakan
23.	Ganti Verban : – Kecil	30.000	Pertindakan
– Sedang	45.000	Pertindakan
– Besar	75.000	Pertindakan
24.	Kumbah Lambung	75.000	Pertindakan
25.	Nebulizer	75.000	Pertindakan
26.	Hemodialisa	2.250.000	Pertindakan

TINDAKAN KEPERAWATAN (RUANG ICU & HCU)

NO.	KETERANGAN	TARIF (Rupiah)
HARIAN	SATUAN
1.	Matras Decubitus	300.000	Per Hari
2.	Syringe Pump	150.000	Per Hari
3.	Infusion Pump	150.000	Pertindakan
4.	Bed Side Monitor	300.000	Per Hari
5.	Oksigen Tabung	270.000	Per Tabung
6.	Askep Total Care	52.500	Per Hari
7.	Visisite dr. Umum	75.000	Per Kunjungan
8.	Visisite dr. Spesialis	225.000	Per Kunjungan
9.	Ventilator	450.000	Per Hari
10.	Sunction	75.000	Pertindakan
11.	Ahli Gizi	22.500	Pertindakan
12.	Extubasi	150.000	Pertindakan
13.	Tracheostomy	1.500.000	Pertindakan
14.	Pasang CVC (Dokter)	450.000	Pertindakan
15.	Fungsi Pleura	45.000	Pertindakan
16.	Pasang Infus	75.000	Pertindakan
17.	Pasang Poly Cateter	75.000	Pertindakan
18.	Pasang NGT	75.000	Pertindakan
19.	Resume	225.000	Pertindakan
20.	Intubasi	450.000	Pertindakan
21.	Fisioterapi	142.500	Pertindakan
22.	Ekg	90.000	Pertindakan
23.	Ganti Verban : – Kecil	30.000	Pertindakan
– Sedang	45.000	Pertindakan
– Besar	75.000	Pertindakan
24.	Kumbah Lambung	75.000	Pertindakan
25.	Nebulizer	75.000	Pertindakan
26.	Hemodialisa	2.250.000	Pertindakan

VISITE DOKTER DI RUANGAN

NO.	TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	DOKTER UMUM
a. ICU	75.000	Per Visite
b. Super VIP	75.000	Per Visite
c. VIP	67.500	Per Visite
d. Kelas I	60.000	Per Visite
e. Kelas II	52.500	Per Visite
f. Kelas III	45.000	Per Visite
2.	DOKTER SPESIALIS
a. ICU	225.000	Per Visite
b. Super VIP	225.000	Per Visite
c. VIP	150.000	Per Visite
d. Kelas I	120.000	Per Visite
e. Kelas II	105.000	Per Visite
f. Kelas III	90.000	Per Visite

 

 

RUANG PERAWATAN INTENSIF / ICU

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Perawatan per Hari	750.000	Per Hari
	Tindakan Medis Khusus :
2.	DC Shock (Jasa Medis)	225.000	Per Tindakan
3.	Pasang CVC (Jasa Medis)	450.000	Per Tindakan
4.	Incubator (Sewa Alat per Hari)	90.000	Per Tindakan
5.	Ventilator (Sewa Alat per Hari)	450.000	Per Tindakan
6.	Bed Side Monitor (Sewa Alat per Hari)	300.000	Per Tindakan
7.	Syringe Pump (Sewa Alat per Hari)	150.000	Per Tindakan
8.	O2 dan Udara Tekan per Jam	15.000	Per Tindakan
	O2 dan Udara Tekan per Tabung	225.000	Per Tindakan
9.	Infusion Pump	150.000	Per Tindakan
9.	Infusion Pump	150.000	Per Tindakan
12.	RJP (Jasa Medis per Satu Tindakan)		Per Tindakan
a. Dokter	375.000
b. Perawat	225.000
13.	Intubasi:		Per Tindakan
a. Dokter	375.000
b. Perawat	225.000
14.	Matras Decubitus	300.000	Per Tindakan
15.	Nebulizer	75.000	Per Tindakan
16.	Vena Sectie	300.000	Per Tindakan
17.	Pasang IV Line Cateter	75.000	Per Tindakan
18.	Pasang NGT	75.000	Per Tindakan
19.	Pasang Poly Cateter	75.000	Per Tindakan
20.	Kumbah Lambung	75.000	Per Tindakan
21.	Extubasi	150.000	Per Tindakan
22.	GV/Ganti Verban
a.  Kecil	30.000
b.  Sedang	45.000	Per Tindakan
c.  Besar	60.000	Per Tindakan
		Per Tindakan
23.	Angkat Jahitan	45.000	Per Tindakan
24.	Klisma	45.000	Per Tindakan

BEDAH UMUM, BEDAH UROLOGI, THT

BEDAH UMUM

NO	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)
VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
1.	Operasi Kecil	3.618.750	2.865.000	2.186.250	1.470.000	1.311.750	Per Tindakan
2.	Operasi Sedang	6.937.500	5.957.813	4.902.188	4.487.813	4.148.438	Per Tindakan
3.	Operasi Besar	10.408.125	8.908.125	5.957.813	5.505.938	5.129.063	Per Tindakan
4.	Operasi Khusus	13.425.000	11.690.625	9.956.250	8.296.875	6.637.500	Per Tindakan

Keterangan     :

1. Operasi Kecil/ Minor

1. Biopsi (Insisional, Eksisional)
2. Eksterpasi
3. Rozer Plasty
4. Sklerotisasi Hemeroid Derajat I/II
5. Sirkumsisi
6. Kista
7. Cauter Clavus
8. Fistulla
9. Fibroma
10. Haemangiom
11. Ganglion
12. Hecting
13. Repair Scar
14. Kista Aterm
15. Vena Seksi
16. Cauterisasi
17. Cautythritis
18. Paronichia
19. Keloid Bursitis

• Operasi Sedang

1. Appendisitis Kronis
2. Kolostomi
3. FAM
4. Gastrostomi
5. Hemoroid Derajat III/IV
6. Herniotomi
7. Seksio Alta
8. Struma (subtotal)
9. Polidactili
10. Exp. Dextra
11. Fisuraani
12. Necrotomi
13. Kista Ganglion
14. Lipo Sarcoma
15. Xanthoma
16. Tumor
17. Eksisi Recti                                                                                     
18. Galactocele
19. Scleroting Derajat III
20. Ext. Nevus Pigmentosis
21. Lipoma
22. Anuscopy
23. Gynecomasty
24. Hipospadia
25. Fistelectomy
26. Sentinalpile
27. Bartholini
28. Cimino (Bedah Vaskuler)
29. Debridement Marsuphiliasasi
30. Ext. Varises
31. Prozen Section
32. Release Cicatric
33. Candyloma
34. Biopsi Careti
35. Fistula Ani dengan SP
36. Mamae Abrans

• Operasi Besar

1. Appendisitis Akut
2. Appendicitis Perforasi
3. Laparatomi :
4. Kholekistektomi
5. Reseksi Usus
6. Staging Laparatomi
7. Stoeng Ileus
8. Peritonitis
9. Simple Mastectomy
10. Gynecomasty Bilateral
11. Giant FAM
12. SNNT
13. CA Rekti
14. Struma Total
15. Lubektomy Sub Total
16. Gastrostomy
17. Tiroidektomi Total
18. Angkat Implant

• Operasi Khusus

1. Kholekistektomi Laparaskopik
2. Laser Surgery
3. Mastektomi Radikal
4. Laparascopy
5. Palatoplasty
6. Miles

BEDAH UROLOGI

NO	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)
VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
1.	Operasi Kecil	4.950.000	3.750.000	2.400.000	1.950.000	1.500.000	Per Tindakan
2.	Operasi Sedang	9.000.000	7.500.000	5.250.000	4.350.000	3.750.000	Per Tindakan
3.	Operasi Besar	11.250.000	9.750.000	6.900.000	6.000.000	5.400.000	Per Tindakan
4.	Operasi Khusus	15.000.000	12.000.000	9.000.000	7.950.000	7.200.000	Per Tindakan
5.	Operasi Sangat Khusus	16.500.000	13.500.000	10.500.000	9.750.000	9.000.000	Per Tindakan

Keterangan:

1. Operasi kecil

1. Businasi
   1. Sirkumsisi

• Operasi sedang

1. Sectio Alta
   1. Prosedur Palomo
   1. Prosedur BW
   1. Sistosomi Terbuka
   1. Sistostomi Tertutup
   1. Sirkumsisi (Anestesi Umum)
   1. Orkidektomi

• Operasi besar

1. Angkat Batu Ginjal Sederhana
   1. Angkat Batu Ureter
   1. Sistoskopi
   1. RPG
   1. Hipospadia
   1. Nefrektomi

• Operasi Khusus

1. Tur Prostat
   1. Litotripsi
   1. Sasche
   1. Angkat Batu Ginjal/Ureter/Nefrektomi Staghorn/Dengan Penyulit

• Operasi Sangat Khusus

1. URS (Ureterorenoskopi)
   1. Tindakan Gabungan (misal: Sasche + Tur Prostat)

BEDAH THT

NO	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)
VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
1.	Operasi Kecil	7.500.000	6.000.000	3.750.000	2.250.000	1.500.000	Per Tindakan
2.	Operasi Sedang	13.500.000	11.250.000	8.250.000	6.000.000	4.500.000	Per Tindakan
3.	Operasi Besar	16.500.000	13.500.000	10.500.000	7.500.000	6.000.000	Per Tindakan
4.	Operasi Khusus	19.500.000	15.000.000	12.000.000	9.750.000	8.250.000	Per Tindakan

Keterangan:

1. Operasi Kecil

1. Astrostomi
2. Biopsi Tumor
3. Eksplorasi Nasofaring
4. Eksterpasi Polip Hidung
5. Kauter Konka
6. Labuloplasti
7. Laringoskopi
8. Pemasangan “Gromet Tube”
9. Pemasangan Tampon Bellog
10. Sinuscopy/Antroscopy
11. Trakeostomi
12. Exterpasi Brachial Cyst
13. Sonde

• Operasi Sedang

1. Etmoidektomi Intranasal / Ekstraksi 
2. Fistulektomi Preaurikuler
3. Konkotomi
4. Labioplasti
5. Mikrolaringoskopi
6. Polip Etmoid
7. Reposisi Fraktur Os Nasal                                                          
8. Reseksi Submukosa / Septoplasti
9. Tonsiloadenoidektomi
10. Adenoidectomy
11. SMR
12. DAWO/ Fungsi Irigasi Sinus Maksila
13. Bronkoskopy
14. Esofagoskopy

• Operasi Besar

1. Caldwell-luc (termasuk Antrostomi Sinuskopi)
2. Fraktur Lama (Osteotomi)
3. Fronto Etmoidektomi Ektranasal (Etmoidektomi Ektranasal)
4. Mastoidektomi 
5. Oroantal dengan pendekatan Ops. C1
6. Penutup Fistula
7. Rinotomi Lateral + Pengangkatan Tumor Hidung
8. Spenoidektomi
9. Miringoplasty

• Operasi Khusus

1. Angiofibroma Ekterpasi
2. Diseksi Leher
3. FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)  
4. Maksilektomi
5. Osteoplasti Sinus Frontal
6. Vidian Neurektomi
7. Dekompresi Fasialis
8. Timpanoplasty

Catatan :  

Biaya operasi tersebut diatas belum termasuk :

            a.         Obat anestesi.

            b.         Pemakaian alkes/matkes.

            c.         Alat implant.

            d.         Pemakaian alat kamar operasi.

OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO.	JENIS OPERASI	TARIF (Rp)
VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
1.	Operasi Kecil/Minor	2.175.000	1.725.000	1.125.000	750.000	525.000
					Per Tindakan
2.	Operasi Sedang	9.750.000	8.250.000	6.750.000	5.250.000	4.500.000
					Per Tindakan
3.	Operasi Besar	11.250.000	9.000.000	7.500.000	6.150.000	5.400.000
					Per Tindakan
4.	Operasi Khusus	12.000.000	9.750.000	8.250.000	6.750.000	6.000.000
					Per Tindakan

No.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)
KELAS I	KELAS II	KELAS III
1.	Partus Normal dengan Bidan	1.125.000	750.000	600.000
2.	Partus Normal dengan Dokter	2.250.000	1.875.000	1.500.000
3.	Partus dengan tindakan	3.000.000	2.625.000	2.250.000

Catatan :

1.         Operasi Cito/Emergency : tarif diatas ditambah 25 %

2.         Tarif di atas ditambah 30%, apabila :

a.         Operator membawa asisten operator (dokter), maka jasa medis asisten operator dibebankan kepada jasa medis operator, sesuai persetujuan operator.

b.         Operator Konsulen dari rumah sakit luar beserta peralatannya, jasa medis dapat dibicarakan atas persetujuan Ka RSAU dr. Esnawan Antariksa.

3.         Sewa Kamar Bersalin : Rp. 200.000,-

4.         Sewa Kamar Bersalin untuk paket curettage :  Rp. 100.000,-

Keterangan:

1. Operasi Kecil

1. Hidrotubasi

• Operasi Sedang

1. Kista Bartholini
2. Tumor Dinding Wanita
3. Dilatasi dan Kuretase
4. Mikro Kuretase          
5. Biopsi Serviks                                                                                                             
6. Kuret
7. Ekstirpasi Polip (Cervical, Endometrial)
8. Kolposkopi dan Target
9. Kolkoskopi dan Biopsi
10. Cryosurgery
11. Perineoplasti
12. Myoma Geburt
13. Sterilisasi
14. Laparoskopi Diagnostik
15. M.O.W.
16. Tubektomi
17. Vasektomi

• Operasi Besar

1. Salpingo-oovorektomi
2. Sectio Caesaria
3. Kistektomi
4. Salpingektomi
5. KET
6. HT
7. Laparatomy

• Operasi Khusus

1. Histerektomi
2. Histerektomi Vaginal
3. Embriotomi
4. Vagino Plasty
5. Bedah Mikro

Tindakan Partus

            1)         Partus normal dengan Bidan

            2)         Partus spontan dengan dokter

            3)         Partus dengan tindakan :

                        a.         Ekstraksi Vakum

                        b.         Ekstraksi Forceps

                        c.         Placenta Manual

OPERASI MATA

NO	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)
VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
1.	Operasi Kecil	3.675.000	2.925.000	2.250.000	1.500.000	1.350.000	Per Tindakan
2.	Operasi Sedang	6.975.000	6.000.000	4.950.000	4.500.000	4.200.000
					Per Tindakan
3.	Operasi Besar	10.425.000	9.000.000	6.000.000	5.550.000	5.175.000
					Per Tindakan
4.	Operasi Khusus	13.425.000	11.700.000	9.975.000	8.325.000	6.675.000
					Per Tindakan

Catatan :   Biaya operasi tersebut diatas belum termasuk :

a.         Obat aneastesi.

b.         Pemakaian alkes/matkes.

c.         Alat implant.

d.         Sewa alat kamar operasi

Keterangan:

1. Operasi Kecil

1. Kous Alienum Korneal
2. Kuret Khalazion dan Insisi Hordeolum
3. Ruptura Palpebrae Horisontal
4. Exteasi Naevus

b.         Operasi Sedang 

1. Pterigium Nasal
2. Tumor Kecil Palp
3. Ruptora Palpebrae Kenamargo
4. Tarsotomi dan Tucking
5. Weber Plastik
6. Pterigium plastik                                                                                  
7. Blefaro Plastik
8. Parasintesis Mata
9. Hecting Sclera

c.         Operasi Besar

1. Dislokasi Lensa
2. Ruptura Kornea
3. Ekstraksi Katarak
4. Operasi Anti Glaukoma
5. Operasi Strabismus
6. Enukleasi
7. Ptosis Palfebra / Reparasi
8. Ekstraksi Kous Alienum Intraokuler
9. Trabekulektomi Glaukoma
10. Kista / Tumor Mata
11. Reposisi Repair

c.         Operasi Khusus

1. Dakrio-kistostomi
2. Retina
3. Katarak / Glaucoma
4. Xantelasma
5. ECCE + IOL
6. Phacoemulsifikasi + IOL
7. Lasik

OPERASI KHUSUS BEDAH SARAF

NO.	JENIS KASUS	TARIF (Rp)
TINDAKAN	VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
1.	Trauma
a. Kraniotomi/trepanasi
– Sederhana	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
– Dengan Penyulit
b. Koreksi Fraktur	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
Impresi Sederhana
c. Koreksi Fraktur						Per Tindakan
Impresi dengan	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000
Rekonstruksi
d. Drainase ventrikel	30.000.000	22.500.000	15.000.000	7.500.000	3.750.000	Per Tindakan
2.	Vaskular
a. Kraniotomi/trepanasi
– Sederhana	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
– Dengan Penyulit	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000
b. Operasi Clipping	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
Aneurisma
c. Dekompresi	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
mikrovaskuler
d. Anastomosis Arteri	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
serebral
3.	Tumor Otak
Kraniotomi/trepanasi
–  + Biopsi	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
–  + Tumor Removal	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
– Bedah mikro	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
NO.	JENIS KASUS TINDAKAN	TARIF (Rp)
VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
4.	Kongenital
a. VP Shunting	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
b. Rekonstruksi spinal	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
c. Ventrikulostomi endoskopi	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
d. Kraniotomi rekonstruksi	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
5.	Spinal						Per Tindakan
a. Laminektomi	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
sederhana (1 level)
b. Laminektomi	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
kompleks (lebih
dari 1 level)
c. Laminektomi dan	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
fiksasi posterior
d. Laminektomi dan	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
tumor removal
e. Operasi fusi anterior	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
cervical
f.  Operasi Fusi Anterior	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
lainnya
(tidak termasuk tarif
torako/laparotomi)

NO	JENIS KASUS	TARIF (Rp)
TINDAKAN	VVIP	VIP	KELAS I	KELAS II	KELAS III	SATUAN
6.	Saraf Perifer
	a. Anastomosis Saraf
Perifer
–  Sederhana	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
–  Bedah Mikro	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000
b. Caal Unnel Release	30.000.000	22.500.000	15.000.000	7.500.000	3.750.000	Per Tindakan
c. Dekompresi Saraf	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
Tepi Lainnya
7.	Fungsional
	a. Operasi Stereotaksi :
(di luar sewa alat)
– Biopsi	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
– Evakuasi Hematom	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000
b. Percutaneus	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
Kordotomi
c. Paravertebral Blok /	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
Visceral Blok
d. Simpatektomi	46.500.000	37.500.000	28.500.000	14.250.000	9.750.000	Per Tindakan
e. Perkutaneus	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
Rizotomi / PRGR
f.  Bedah Epilepsi	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
g. Bedah Parkinsen dan	45.000.000	37.500.000	30.000.000	15.000.000	11.250.000	Per Tindakan
lain-lain
8.	Operasi dengan Endoscopy	37.500.000	30.000.000	22.500.000	11.250.000	7.500.000	Per Tindakan
9.	Blok Saraf dengan Anestesi Lokal                (di luar C-Arm)	30.000.000	22.500.000	15.000.000	7.500.000	3.750.000	Per Tindakan

Catatan :

1.     Untuk tindakan Cito/Emergency :   Tarif ditambah 25 %.

2.     Tarif di atas belum termasuk tarif dokter asisten operator (jika ada).

3.     Asisten Operator (Dokter Spesialis Bedah Saraf/Residen Bedah Saraf) sebesar 30% dari  

        jasa operator.

•  Sewa alat ditentukan oleh operator.

BEDAH ORTHOPEDI

NO.	TINDAKAN	KELAS	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Operasi Sedang I	VVIP	9.000.000	Per Tindakan
VIP	7.500.000	Per Tindakan
I	6.000.000	Per Tindakan
II	5.250.000	Per Tindakan
III	4.500.000	Per Tindakan
2.	Operasi Sedang II	VVIP	12.000.000	Per Tindakan
VIP	9.750.000	Per Tindakan
I	7.500.000	Per Tindakan
II	6.750.000	Per Tindakan
III	6.000.000	Per Tindakan
3.	Operasi Sedang III	VVIP	14.625.000	Per Tindakan
VIP	12.750.000	Per Tindakan
I	9.750.000	Per Tindakan
II	8.250.000	Per Tindakan
III	6.750.000	Per Tindakan
4.	Operasi Besar I	VVIP	17.250.000	Per Tindakan
VIP	15.375.000	Per Tindakan
I	10.798.500	Per Tindakan
II	9.750.000	Per Tindakan
III	7.500.000	Per Tindakan
5.	Operasi Besar II	VVIP	20.250.000	Per Tindakan
VIP	18.000.000	Per Tindakan
I	12.750.000	Per Tindakan
II	11.250.000	Per Tindakan
III	9.750.000	Per Tindakan
7.	Operasi Besar III	VVIP	22.746.000	Per Tindakan
VIP	20.746.500	Per Tindakan
I	14.250.000	Per Tindakan
II	13.500.000	Per Tindakan
III	11.250.000	Per Tindakan

NO.	TINDAKAN	KELAS	TARIF (Rp)	SATUAN
8.	Operasi Khusus I	VVIP	26.250.000	Per Tindakan
VIP	24.000.000	Per Tindakan
I	21.000.000	Per Tindakan
II	17.625.000	Per Tindakan
III	14.250.000	Per Tindakan
9.	Operasi Khusus II	VVIP	29.250.000	Per Tindakan
VIP	27.375.000	Per Tindakan
I	24.750.000	Per Tindakan
II	21.000.000	Per Tindakan
III	17.625.000	Per Tindakan
10.	Operasi Khusus III	VVIP	34.875.000	Per Tindakan
VIP	33.000.000	Per Tindakan
I	30.000.000	Per Tindakan
II	26.625.000	Per Tindakan
III	23.250.000	Per Tindakan

Keterangan :

I.          ONCOLOGY

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1	Operasi Sedang I	Eksisi Tumor jaringan lunak ukuran kecil (Marginal Margin Excisi)
2	Operasi Sedang II	Limbi ablasi 1 jari (toe)
3	Operasi Sedang III	Ray amputation, Bonegrafonly, Bone open biopsi, marginal margin Excisi Soft tisue
4	Operasi Besar I	Total patelektomy, cocretis ostoetomy surgery, Wide excision tumor jinak, Curttage + Bonegraf.
5	Operasi Besar II	Marginal margin Excisi – bone tumor, open biopsi tumor di spine.
6	Operasi Besar III	Limb ablation:Above / below knee and extremitas atas, Sinovectomy.
7	Operasi Khusus I	Wide excision / radical excecition extremmitas atas.
8	Operasi Khusus II	Hip disarticulation, shoulder disarticulation hermiathroplasty
9	Operasi Khusus III	Limb salvage prosedur, hemipelvektomi, Fore quarter ampulation

II.         KNEE DAN SHOULDER

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1	Operasi Besar II	Arthroscopy Diagnostic Open knee debridement
2	Operasi Besar II	Arthroscopy debridement knee Arthroscopy diagnostic shoulder
3	Operasi Khusus I	Arthroscopy remove loose body Arthroscopy debridement shoulder Arthroscopy Meniscectomy, Arthroscopy synevectomy knee, Arthroscopy remove loose body shoulder
4	Operasi Khusus II	Arthroscopy meniscus repair Lateral Collateral ligament reconstruction Medial Collateral ligement reconstruction Shoulder hemiarthroplasty
5	Operasi Khusus III	Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Total Knee Replacement Total Shoulder Replacement Rotator Cuff repair by arthroscopy Revisi TKR/ACL

III.        SPINE

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1.	Operasi Sedang II	1. Mayor desloughing, wound debridement of the spine 2. Plaster application of extremity & spine
2	Operasi Sedang III	1. Biopsy Vertebra ( 1 level ) 2. Manipulation & reduction of simple fracture and dislocation with general    anaesthesia 3. Faset Block ( 1level ) 4. Foraminal Block ( 1level )
3	Besar I	1. Discograph ( 1level ) 2. Facet Block Multilevel 3. Foraminal Block ( 1level )
4	Besar II	1. Removal of Implants (plate,nail,screw) 2. Discograph Multilevel
5	Besar III	1. IDET 1 (1level) 2. Open Disectomy (1level)
6	Khusus I	1. Debridement and anterior fusion in TB Spine 2. Open reduction of spinal fracture 3. Posterolateral fusion/alr transverse fusion 4. Micro endoscopic dissection (1level) 5. Microscopic Disectomy (1level) 6. Laminectomy (1level) pada simple spine stenosis 7. Open disectomy multilevel 8. IDET multilevel

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
7	Khusus II	1. Debridement and anterior fusion in TB spine + stabilization 2. Open reduction of spinal fracture + stabilization 3. Posterolateral fusion / alar transverse fusion + stabilization 4. Anterior disectomy for correction of scoliosis 5. Open door laminoplasty 6. Decompression laminectomy for HNP, Tumor and spinal stenosis 7. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) 8. Total Disc Replacement (1level) 9. Micro endoscopic discectomy
8	Khusus III	1. Anterior and Posterior surgery in spinal disease/deformity with    stabilization/instrumentation 2. Scoliosis correction surgery 3. Decompression laminectomy for HNP,tumor and spinal stenosis, Spondilolisthesis + stabilization 4. Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis 5. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + posterior/anterior stabilization 6. Total Disc Replacement (multilevel) 7. Scoliosis corretion with thoracoscopy

IV.        PEDIATRIK

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1	Operasi Sedang	Closed reduksi + Pemasangan gips
2	Operasi Besar	Fraktur + Internal Fiksasi Fraktur + Ekster Fiksasi
3	Operasi Khusus	CDH Osteotomy CTEV CP Correction

V.         TRAUMA

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1	Operasi Sedang II	Nekrotik Tissue                – Debridement Kompartemen Otot
2	Operasi Sedang III	Jaringan Granulasi Nekrotik tissue > 1 kompartemen – Deoridement – STSH
3	Operasi Besar I	Fraktur tulang panjang – ORIF dan implant Removal (long bone)
4	Operasi besar II	Joint stiffiness- Liberation  MIPO
5	Operasi Besar III	Removal implant > 1,Instability, joint infection – Arthrodesis
6	Operasi Khusus I	Frakture Acetabulum 1 collumn – ORIF, Frakture pelvis simple – Fiksasi Eksterna pelvic ORIF Fracture tulang panjang – MIPO/ORIF artikuler.
7	Operasi Khusus II	Fraktur Acetabulum & pelvis – ORIF Acetabulum – Joint kompleks destrucion / OA post trauma – Total joint Arthroplaty
8	Operasi khusus III	Limb leg inequality – bone lengthening transport – Neglected case – Bone reconstruction

VI.        HAND

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1.	Operasi Sedang III	– Angkat K- wire tanpa anesthesi/ regional – Tendon shealth & Jaringan subkutis, ganglion/ small bursa, excision – Sendi ( exremitas atas) Rush rods/wires/screws removal – Nail bed, laceration, repair (single)
2.	Operasi Besar I	– Tendon- extesor (extremitas atas) injury, repair (single) – Tendon shealth (extemitas atas), tenosynovytis (single), drainage – Jari, injuri,debridement – Jari, Superficial infection, drainage – Jari, wart/corn/naevus,excision – Jari,deep infection,drainage – Jari, extra digit, amputasi – Jari, crush injury (simple), wound debridement – Tendon sheath (extremitas atas) ganglion/villo nodular synovitis, excision – Tendon Sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release
3.	Operasi Besar II	– Jari, scar, revision Osteotomy – Jari/Digit, Stump, revision – Nail Bed, laceration, repair (multiple) – Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle – Jari, Jaringan lunak tumor, excision – Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage – Endon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (mulitiple), drainage – Caus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna – Jari, crush injuries (complex) wound debridement
4.	Operasi Besar III	– Tendon (Ekstremitas atas) contracture, tenotomy – Kulit dan jaringan subkutis, Laceration (Superficial) of more than        7 cm, repair – Sendi (jari), various lesions, arthrodesis
5.	Operasi Khusus I	– Nerve, Various lesions, biopsy – Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thicckness graft – Jari, various lesions, ray amputasi (single) – Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others), decompression (unilateral) – Nerve (ekstremitas atas), guyon’s tunnel syndrome, release (unilateral) – Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain’s (unilateral), release. – Tendon Sheath (ekstremitas atas), trigger jari (Multiple), release – Jari, Defect/contracture (single) rekontruksi – Jari,trauma,terminalisation (single) – Jari, Closed fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fixation (Single) – Jaringan lunak (palmar space) abscess, drainage – Jari, Defect/contracture (multiple) rekontruksi – Jari,ring constriction (single), koreksi – Jari, trauma, terminalisation (single) – Jari, Deformities, osteotomy – Tendon-flexor (Ekstremitas atas) injury, tendon graft – Tendon-flexor (Ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (Multiple) – Nerve (Ekstremitas atas), caal tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) – Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), Decompression (Bilateral)
		– Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), Decompression with nerve transposition/endoneurolysis – Nerve (Ekstremita atas), guyon’s Tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) – Tendon sheath (ekstremitas atas), De quarvain’s (Bilateral), release – Thumb, deformities, koreksi – Jari, tumors, Excision with disecction of neurovascular bundle – Caus, Delayed/Non union, rekontruksi – Jari, ring constriction (multiple), koreksi – Jari, Syndactyly (multiple) – Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple) – Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single)
6.	Operasi Khusus II	– Nerve digital, injury, Microsurgical (single) – Nerve ulnar, entrapment, transposition – Elbow, tennis elbow, release – Elbow (Medial epicondyle), fracture, excision bony fragment – Jari, various lesions, amputasi (multiple) – Artery, large, injury, repair with grafting – Sendi (wrist), Various lesions, Arthrodesis – Nerve-Digital, injury, microsurgical repair (multiple) – Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (Single) – Thumb, paralysis, opponens plasty – Jari, deformity, instrinsic muscle release/transfer/extensor recolation – Jari, deformities, major reconsructive procedure – Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) – Head-face, trauma, craniofacial approach reduction dan fixation – Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty
7.	Operasi Khusus III	– Kulit dan jaringan subkutis, defect ( Deep ) staged distant flap (Division) – Kulit dan jaringan subkutis, defect ( Multiple digits ) staged local flap (Division) – Kulit dan jaringan subkutis, defect ( Deep ) staged distant flap (division ) – Nerve defect, peripheral graft – Nerve various lesions, primary/secondary suture – Jari, Swan neck/Boutonniere deformity (single), koreksi – Jari, deformities, koreksi – Jari, Syndactyly (single) koreksi – Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi – Sendi (jari), contracture, capsulectomy/capsulotomy – Nerve digital, injury, primary repair – Jari, Macrodactyly, debulking

VII.       HIP

NO.	GOLONGAN	NAMA PENYAKIT – TINDAKAN
1	Operasi Besar III	ORIF, DHS
2	Operasi Khusus I	Hemiarthroplasty Arthroscopy Hip
3	Operasi Khusus II	Total Hip Replacement ( THR )
4	Operasi Khusus III	Revisi THR

REPAIR ANTERIOR CRICIATE LIGAMENT (ACL) AND

POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT BY ARTHROSCOPY

NO.	KELAS	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	VVIP	27.465.000	Per Tindakan
2.	VIP	24.900.000	Per Tindakan
3.	I	22.410.000	Per Tindakan
4.	II	19.920.000	Per Tindakan
5.	III	17.430.000	Per Tindakan

SEWA ALAT KAMAR OPERASI

NO.	JENIS ALAT	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Alat  sederhana (Cutting  loop,Liga clips, Microskop mata )	300.000	Per Pemakaian
2	Alat Menengah (Heat bed, C.arm,Endoscopy Micro,Microscop mata )	450.000	Per Pemakaian
3	Alat Besar ( Endoscopy: THT,Urologi,Bedah saraf,  Mikroskop : Bedah saraf,THT,Mata )	900.000	Per Pemakaian
4	Alat Khusus ( Sonoca )	1.125.000	Per Pemakaian

OPERASI PASIEN PAKET

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Bedah Umum:
a.   Paket A
b.   Paket B	3.750.000	Per Paket
	4.500.000
		Per Paket
2.	Kebidanan
a.SC	4.200.000	Per Paket
b.Curretage	4.650.000
c.SC dengan MOW	4.950.000	Per Paket
d.SC dengan Gemelly
		Per Paket
		Per Paket
3.	Operasi THT:
a.   TA
b.   FESS	4.500.000	Per Paket
	8.250.000
		Per Paket
4.	Bedah Orthopedi	6.000.000	Per Paket
5.	Operasi Mata:
a.   ECCE
b.   Phacoemulsifikasi	6.750.000	Per Paket
	8.250.000
		Per Paket
6.	Bedah Urologi	3.000.000
	Per Paket

Catatan :

a. Pasien paket adalah dihitung dengan perhitungan dua hari perawatan.

b. Untuk hari perawatan berikutnya di hitung sesuai tarih yang berlaku.

c. Untuk kesembuhan yang optimal, pasien paket hanya untuk Asa 1 dan Asa 2, minimal dua hari perawatan.

ESWL

(EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRYPSY)

NO.	TINDAKAN	KELAS	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	ESWL	VVIP	12.000.000	Per Tindakan
		VIP	10.500.000	Per Tindakan
		I	9.750.000	Per Tindakan
		II	9.000.000	Per Tindakan
		III	8.250.000	Per Tindakan
2.	Pasien Rujukan:		2.550.000	Per Pemakaian
Sewa Alat ESWL

Catatan :        

Untuk Tindakan ESWL di Poliklinik, standarnya menggunakan standar kelas III.

LABORATORIUM

NO.	PEMERIKSAAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1	Darah Lengkap (HB, Leuco, LED, Diff, HT, Tb)	97.500	Per Tindakan
2	Darah Rutin (HB, Leuco, LED, Diff)	75.000	Per Tindakan
3	Hemoglobin	22.500	Per Tindakan
4	Leukosit	22.500	Per Tindakan
5	Eritrosit	22.500	Per Tindakan
6	LED (Laju Endap Darah)	22.500	Per Tindakan
7	Hitung Jenis Lekosit	22.500	Per Tindakan
8	Waktu Pendarahan	11.250	Per Tindakan
9	Waktu Pembekuan	11.250	Per Tindakan
10.	Trombosit	26.250	Per Tindakan
11	Hematrokrit	45.000	Per Tindakan
12	Malaria	52.500	Per Tindakan
13	Golongan Darah ABO + Rhesus	37.500	Per Tindakan
14	Gambaran Darah Tepi	90.000	Per Tindakan
15	Prothombin Time (PT)	115.500	Per Tindakan
16	APTT	115.500	Per Tindakan
17	INR	300.000	Per Tindakan
18	Billirubin Total	45.000	Per Tindakan
19	Billirubin Direk	30.000	Per Tindakan
20	Billirubin Indirek	30.000	Per Tindakan
21	Protein Total	37.500	Per Tindakan
22	Albumin	30.000	Per Tindakan
23	Globulin	52.500	Per Tindakan
24	Alkali Fosfatase	37.500	Per Tindakan
25	SGOT	37.500	Per Tindakan
26	SGPT	37.500	Per Tindakan
27	Cholesterol	37.500	Per Tindakan
28	Triglycerid	40.500	Per Tindakan
29	LDL	60.000	Per Tindakan
NO.	PEMERIKSAAN	TARIF (Rp)	SATUAN
30	Ureum	37.500	Per Tindakan
31	Creatinin	37.500	Per Tindakan
32.	Asam Urat	40.500	Per Tindakan
13	Glukosa Puasa	30.000	Per Tindakan
34	Glukosa 2 Jam PP	30.000	Per Tindakan
35	Glukosa Sewaktu	30.000	Per Tindakan
36	Analisa Gas Darah	270.000	Per Tindakan
37	Elektrolit	180.000	Per Tindakan
38	Keton Darah	60.000	Per Tindakan
39	Urine Rutin	52.500	Per Tindakan
40	Urine Lengkap	52.500	Per Tindakan
41	Protein	22.500	Per Tindakan
42	Glukosa	22.500	Per Tindakan
43	Sedimen	22.500	Per Tindakan
44	HCG Test	42.000	Per Tindakan
45	Aseton/Keton	15.000	Per Tindakan
46	Feces Rutin	37.500	Per Tindakan
47	Darah Samar	75.000	Per Tindakan
48	WIDAL	75.000	Per Tindakan
49	HBsAg	112.500	Per Tindakan
50	Anti Human Immuodeficiency Virus (HIV) / (Rapid)	112.500	Per Tindakan
51	HCV	187.500	Per Tindakan
52	HCV	187.500	Per Tindakan
53	VDRL	45.000	Per Tindakan
54	Sputum BTA	112.500	Per Tindakan
55	Retikulosit (HR + Retik)	26.250	Per Tindakan
56	Troponin	337.500	Per Tindakan

KLINIK RADIOLOGI

NO	JENIS PEMERIKSAAN	TARIF (Rp)	SATUAN
	KONVENSIONAL TANPA KONTRAS
1	Kepala AP+Lat	240.000	Per Foto
2	Thorax PA/AP	150.000	Per Foto
3	Thorax AP+Lat	225.000	Per Foto
4	Thorax Top Lordotik	150.000	Per Foto
5	BNO/Foto Polos Abdomen	150.000	Per Foto
6	Abdomen 3 Posisi	396.000	Per Foto
7	Pelvis	150.000	Per Foto
8	Femur AP+Lat	150.000	Per Foto
9	Femur AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
10	Cruris AP+Lat	150.000	Per Foto
11	Cruris AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
12	Humerus AP+Lat	150.000	Per Foto
13	Humerus AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
14	Antebrachi AP+Lat	150.000	Per Foto
15	Antebrachi AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
16	Genu Joint AP+Lat	150.000	Per Foto
17	Genu Joint AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
18	Ankle Joint AP+Lat	150.000	Per Foto
19	Ankle Joint AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
20	Elbow Joint AP+Lat	150.000	Per Foto
21	Elbow Joint AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
22	Wrist Joint AP+Lat	150.000	Per Foto
23	Wrist Joint AP+Lat (Billateral)	225.000	Per Foto
24	Pedis AP+Oblik	150.000	Per Foto
25	Pedis AP+Oblik (Billateral)	225.000	Per Foto
26	Calaneus	150.000	Per Foto
27	Manus PA+Oblik	150.000	Per Foto
28	Manus PA+Oblik (Billateral)	225.000	Per Foto
29	Shoulder Joint AP	150.000	Per Foto
30	Shoulder Joint AP (Billateral)	225.000	Per Foto
31	Clavicula AP	150.000	Per Foto
32	Clavicula AP (Billateral)	225.000	Per Foto
33	SPN 1 Posisi (Waters)	150.000	Per Foto
34	SPN 2 Posisi (Waters/Lat)	240.000	Per Foto
35	Matoid (Schuller)	150.000	Per Foto
36	Vert. Cervical AP Lat	240.000	Per Foto
37	Vert. Cervical AP+Lat+Oblik	396.000	Per Foto
38	TMJ (Schuller)	240.000	Per Foto
NO	JENIS PEMERIKSAAN	TARIF (Rp)	SATUAN
39	Vert. Thoracal AP+Lat	240.000	Per Foto
40	Vert. Thoracal AP+Lat+Bending	396.000	Per Foto
41	Vert. Lumbosacral AP+Lat	240.000	Per Foto
42	Vert. Lumbosacral AP+Lat+Oblik	396.000	Per Foto
43	Vert. Cocygeus AP+Lat	150.000	Per Foto
44	Bone Survey 1	693.000	Per Foto
45	Bone Survey 1	891.000	Per Foto
46	Mammografi	540.000	Per Foto
	KONVENSIONAL DENGAN KONTRAS
1	BNO-IVP	1.095.000	Per Foto
2	RGB Satu Sisi	1.095.000	Per Foto
3	RGB Billateral	1.095.000	Per Foto
4	Uretrografi	690.000	Per Foto
5	Cystografi	690.000	Per Foto
6	Uretrocystografi	690.000	Per Foto
7	HSG	690.000	Per Foto
8	Fistulografi	690.000	Per Foto
9	Appendicogram	690.000	Per Foto
	ULTRASONOGRAFI (USG)
1	USG ABDOMEN ATAS	330.000	Per Foto
2	USG ABDOMEN BAWAH	330.000	Per Foto
3	USG WHOLE ABDOMEN	525.000	Per Foto
4	USG ABDOMEN BAYI	330.000	Per Foto
5	USG GINJAL & BULI	330.000	Per Foto
6	USG THORAX 1 SISI	375.000	Per Foto
7	USG KELAS SUPERFISIALIS	525.000	Per Foto
8	USG BREAST (PAYUDARA)	360.000	Per Foto
9	USG PROSTAT, GINJAL, BULI	330.000	Per Foto
10	USG TESTIS	450.000	Per Foto
11	USG PAROTIS	450.000	Per Foto
12	USG THYROID	360.000	Per Foto
	CT SCAN TANPA KONTRAS
1	CT KEPALA Axial / SPN Coronal	900.000	Per Foto
2	CT KEPALA – SINUS	1.155.000	Per Foto
3	CT SPN (Axial+Coronal)	1.350.000	Per Foto
4	CT KEPALA + SPN (Axial+Coronal)	1.500.000	Per Foto
5	CT MASTOID	1.500.000	Per Foto
6	CT MAXILA/MANDIBULA	1.350.000	Per Foto
7	CT ORBITA	1.350.000	Per Foto
8	CT LEHER/LARING/THYROID	1.350.000	Per Foto
9	CT THORAX	1.312.500	Per Foto
NO	JENIS PEMERIKSAAN	TARIF (Rp)	SATUAN
10	CT ABDOMEN ATAS	1.500.000	Per Foto
11	CT ABDOMEN BAWAH/PELVIS	1.312.500	Per Foto
12	CT WHOLE ABDOMEN	2.625.000	Per Foto
13	CT VERTEBRA CERVICAL	1.800.000	Per Foto
14	CT. VERTEBRA LUMBOSACRAL	1.312.500	Per Foto
15	CT. VERTEBRA THORACAL WHOLE	2.100.000	Per Foto
16	CT. EXTREMITAS	900.000	Per Foto
	CT SCAN DENGAN KONTRAS
1	CT KEPALA Axial/SPN Coronal	1.350.000	Per Foto
2	CT KEPALA – SINUS	1.650.000	Per Foto
3	CT SPN (Axial+Coronal)	1.950.000	Per Foto
4	CT KEPALA + SPN (Axial+Coronal)	2.250.000	Per Foto
5	CT MAXILA/MANDIBULA	1.950.000	Per Foto
6	CT ORBITA	1.950.000	Per Foto
7	CT LEHER/LARING/THYROID	1.350.000	Per Foto
8	CT THORAX	2.400.000	Per Foto
9	CT ABDOMEN ATAS	3.225.000	Per Foto
10	CT ABDOMEN BAWAH/PELVIS	2.025.000	Per Foto
11	CT WHOLE ABDOMEN	3.675.000	Per Foto
12	CT VERTEBRA CERVICAL	1.950.000	Per Foto
13	CT VERTEBRA LUMBOSACRAL	1.950.000	Per Foto
14	CT VERTEBRA THORACAL WHOLE	2.700.000	Per Foto
15	CT EXTREMITAS	1.950.000	Per Foto
16	CT COLON + Kontras Udara	3.375.000	Per Foto

LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

NO.	TINDAKAN	TARIF (RUPIAH)	SATUAN
1.	Pap Smear	265.000	Per Tindakan
2.	Patologi Anatomi Kecil (0 Cm – 2 Cm)	450.000	Per Tindakan
3.	Patologi Anatomi Sedang (2,1 – 5 Cm)	500.000	Per Tindakan
4.	Patologi Anatomi Besar (> 5 Cm)	550.000	Per Tindakan
5.	Patologi Anatomi Besar (1 Kg)	1.100.000	Per Tindakan

PENGOLAHAN LIMBAH

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Limbah  Padat	11.250	Per Kilogram
2.	Limbah Cair	11.250	Per Kilogram

FOGGING / PENYEMPROTAN NYAMUK

NO.	PERUMAHAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	1 RT/ 40 rumah	1.500.000	Per Paket

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAMAR  JENAZAH

NO.	JENIS TINDAKAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Sewa Kamar Jenazah > 6 jam	150.000	Per Jenazah
2.	Pelayanan Jenazah :
a.   Muslim
1)   Dewasa	1.000.000	Per Jenazah
2)   Anak Usia 1 – 13 Tahun	750.000	Per Jenazah
3)   Anak Usia 0 – 11 Bulan	500.000	Per Jenazah
b.   Non Muslim (Diluar Peti)
1)   Dewasa	800.000	Per Jenazah
2)   Anak Usia 1 – 13 Tahun	450.000	Per Jenazah
3)   Anak Usia 0 – 11 Bulan	300.000	Per Jenazah
3.	Tarif Tambahan untuk Swasta maupun Dinas
a.   Pemakaian Formalin :	2.500.000	Per Jenazah
b.   Pengadaan Peti
1)   Peti nomor 1	4.500.000	Per Buah
2)   Peti nomor 2	3.750.000	Per Buah
3)   Peti nomor 3	1.950.000	Per Buah

AMBULANCE RSAU ANTARIKSA

NO.	JENIS KENDARAAN	TARIF (Rp)	SATUAN
1.	Ambulance  VVIP
	1.   Dalam Kota	750.000	Per Pemakaian
	2.   Luar kota penambahan	75.000	Per 10 Km
	3.   Pendamping Dalam Kota :
	a.   Dokter	300.000	Per Orang
	b.   Perawat	150.000	Per Orang
2.	Ambulance  VIP
1.   Dalam Kota	600.000	Per Pemakaian
2.   Luar kota penambahan	75.000	Per 10 Km
3.   Pendamping Dalam Kota :
a.   Dokter	300.000	Per Orang
b.   Perawat	150.000	Per Orang
3.	Sewa Ambulance VIP per Hari (Paket)	1.125.000	Per Paket
1.   Ambulance dengan perlengkapan medis di luar BBM
2.   Jasa Dokter 1 orang
3.   Jasa Perawat 2 orang
4.   Jasa Supir 1 Orang
4.	Ambulance Biasa
1.   Dalam Kota	450.000	Per Pemakaian
2.   Luar kota penambahan per 10 Km	37.500	Per 10 Km
3.   Pendamping Dalam Kota :
a.   Dokter Umum	150.000	Per Orang
b.   Perawat Emergency	75.000	Per Orang

WAHANA BINA BALITA

NO.	KETERANGAN	TARIF (Rp)
HARIAN	BULANAN
1.	Untuk Perwira	22.500	225.000
2.	Untuk Bintara, Tamtama, PNS dan Honor	22.500	225.000
3.	Untuk Umum	30.000	375.000